瑪雅的明信片

【台北榮民總醫院 胸腔部 陳育民師 | 2010 五月 04】

到目前為止，針對擴展期(無法手術切除的第三期)與有遠端轉移(第四期)的非小細胞肺癌病患的第一線標準治療，是使用含鉑(cisplatin順鉑，或carboplatin帝鉑)的藥品，加上一項第三代抗癌藥物(paclitaxel太平洋紫杉醇、docetaxel歐洲紫杉醇、gemcitabine健擇或是vinorelbine溫諾平)，共包括二種藥品的化學藥物治療。對於體力與活動力較好的病患，給予4至6療程的治療，然後讓病患休息，定期於門診追蹤檢查，復發時，再給予第二線的化學藥物治療或標靶治療。

為何要選擇「第三代藥品」加上「鉑類」的二種藥品組合，主要是這樣的治療效果比「第二代藥品」加上「鉑類」效果好，副作用也較少。至於選擇二種藥品的組合，而不選擇三種藥品，主要是因為三種藥品的副作用明顯增加，而對病患壽命的延長並沒有幫助。至於為何只接受四到六個療程的治療，而不一直持續治療或乘勝追擊下去，主要是有些研究發現使用目前的第三代藥品在治療超過四個療程，或增加使用維持性療法(maintenance therapy)時，並不能延長病患的壽命，反而可能增加副作用，降低病患的生活品質。有些學者建議將紫杉醇類藥品的注射療程由每三週一次改為每週一次。這樣的治療可能可以減少部份副作用，卻也增加回診次數，並增加使用類固醇(預防紫杉醇類藥品的過敏反應或減少體液堆積)的次數或總劑量。

即然第一線化療是第三代抗癌藥加上鉑類，到底那一種第三代抗癌藥是最好的選擇，答案是四種藥品達到的效果類似，只是副作用不同，注射的方式與時間不同而已。如果病患體力較差，有心臟衰竭現象或腎功能不全者，應選擇帝鉑而不用順鉑，也可以考慮使用兩種第三代抗癌藥合併使用，而不使用鉑類藥品。如果使用兩種第三代抗癌藥時，其中一種必須是「健擇」配上另外三種藥品之一，以免好處(副作用較少，可以維持較好的生活品質)沒出現，就先出現壞處(副作用增加)。

在第一線化療無效或復發時，應給予病患第二線化療藥品(愛林達或歐洲紫杉醇)或使用表皮生長因子接受器酪胺酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)。愛林達與歐洲紫杉醇效果類似，使用方法與副作用有差別。而標靶治療(EGFR-TKI)的愛端莎（Iressa）或得舒緩（Tarceva）其副作用較化療為少，問題是應該選擇那些病患給予那一種藥最合適？同時還得考慮健保給不給付的問題。

經過如此的治療後，第四期病患一年的存活率已由原先的15%增加到35%，如果再配合最近幾年發展的標靶治療(使用艾瑞莎或得舒緩)，則可以再把一年存活率提升到45%至50%。

非小細胞肺癌化療的進展是否到此為止，不可能再有新的突破？原則上是以後的化療或標靶治療將更趨向“量身訂做”按個人癌細胞與身體的特性定出最好的治療方式。例如有表皮細胞生長因素接受體（EGFR）突變的病患，第一線治療可能就使用得舒緩或艾瑞莎。癌細胞ERCC1，或RRM1或BRCA1表現量較高的，就不使用鉑類藥品，而改用作用於微小管（tubulin）的抗癌藥。

最近的研究也發現，並不是不同作用的藥品加得越多越好，化療打得越多越好。例如，針對EGFR沒有突變的病患（wild-type），如果同時給予第一線化療加上標靶治療，反而可能縮短病患的壽命，對於EGFR有突變的病患，則可以增加反應率與壽命。對於手術完全切除腫瘤後的輔助性化療，如果病患癌組織ERCC1、RRM1，或BRCA1較高者，輔助性化療並沒有明顯幫忙，甚至可能有壞處。

研究發現EGFR-TKI（艾瑞莎、得舒緩）可以使EGFR有突變的癌細胞凋亡，而沒有突變（wild-type）的癌細胞會因EGFR-TKI的使用而卡在細胞週期的G1期，導致作用於有絲分裂期（mitotic phase）的化療藥品（如紫杉醇類）無效。如果同時使用這二種藥（化療藥與EGFR-TKI）作用在有EGFR突變的病患，則可以增加癌細胞的凋亡，但是同時使用在EGFR沒有突變的病患反而得到反效果。所以，最近的治療設計就變成治療第一天先使用化療，第二天到第十五天吃EGFR-TKI，第十六天到二十一天休息的治療方式，或是與此原則類似的治療方式，而不是一直持續二種藥品不間斷的治療，而且初步報告也顯示這種治療方式可達到較好的效果。

所以說，非小細胞肺癌化學治療的故事是不是就此打住，針對化療本身，傳統上對病患一視同仁不加選擇的化療會漸漸被淘汰，而針對個人癌細胞的特性所進行的化療，與如何和標靶治療結合的新治療方式才開始要上演。

【引用來源】台灣癌症防治網 http://cisc.twbbs.org/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=1993&blogId=1